許可申請書の一番最初の様式です。
記入例（個人の場合）
個人の古物商許可申請の場合の記入例です。
１ 許可申請の種類
該当する方に丸をつけます。
２ 申請先する公安委員会
申請先の都道府県名を記入します。
３ 申請日
申請書を提出する日を記入します。ここは最後にしておきましょう。
４ 申請者の氏名又は名称及び住所
住所、氏名を記入し、捺印します。印鑑は認印でOKです。
５ 許可の種類
申請する許可の種類に○を付けます。１で○を付けた方と同じになります。
６ 氏名又は名称
振り仮名はカタカナで。濁点、半濁点も1文字とします。
７ 法人等の種別
個人の許可申請か法人の許可申請かの種別です。該当するところに○を付けます。
８ 生年月日
申請者の生年月日です。法人の場合は空欄になります。
９ 住所又は居所
申請者の住所です。
１０ 行商をしようとする者でであるかどうかの別
出張販売や買取を行うための項目です。ここは「する」に○を付けます。「しない」にすると店舗以外での売買ができなくなり、営業できる幅が狭くなってしまうので、ほとんどの場合「行商する」で出します。
１１ 主として取り扱おうとする古物の区分
主に取り扱う予定のものに1つだけ○を付けます。あれもこれも・・・という場合でも、メインとする1区分を選んで○を付けましょう。ここで○を付けてない品目についても取り扱うことは可能です。
記入例（法人の場合）
申請者が法人の場合の記入例です。
代表者等
役員について記入します。取締役、監査役などの役員全てについて記入します。この様式には1人分しか枠が無いので、2人目以降については別記様式第1号その1（イ）にて記入します。